Oppfølging etter transplantasjonen

Oppfølging under sykehusoppholdet

Etter klassisk MAC er pasienten i beskyttende isolat fra dag +5 til nøytrofile granulocytter ≥ 0,2 x 109/L i minst 3 påfølgende dager. Etter RIC er isolering ikke nødvendig.

Daglig gjøres klinisk vurdering av postlege, der man spesielt ser etter hud- og slimhinneforandringer og infeksjonsfoci.

Alle legemidler skal forordnes i kurve. Ved behov angis mål for behandlingen: timediurese, vitalia, væskebalanse mm.

Kliniske hendelser av betydning og medikamentendringer utenom protokollen journalføres.

Vi bruker NEWS for å identifisere risikopasienter. Ved score ≥ 7 (noen ganger lavere) skal pasienten tilses av anestesilege og vurderes for overflytting til intensivavdeling.

Minimumsprøver tas i henhold til eget skjema, undersøkelser forordnes som hovedregel av lege.

Avansert hjemmesykehus er en mulighet i aplasifasen for alle som har en døgnkontinuerlig omsorgsperson, har god etterlevelse og er i stand til å kommunisere med avdelingen per telefon. Pasienten vil da kunne følges opp i eget hjem eller i leilighet avdelingen disponerer. Dette er best egnet for RIC, men kan også vurderes ved MAC.

eHåndbok:
Oppfølging av inneliggende pasient som gjennomgår allogen stamcelletransplantasjon (intranett).
Oppfølging av inneliggende pasient som gjennomgår allogen stamcelletransplantasjon (web).

Første tre måneder etter transplantasjonen

Pasienten kan, når forholdene tillater det (begynnende engraftement, peroralt inntak), skrives ut fra sykehuset. Pasienter bosatt langt fra OUS vil som hovedregel trenge et rom på pasienthotellet.

De første fire månedene bør de aller fleste pasienter følges poliklinisk to til tre ganger i uken. Hvor lenge disse kontrollene bør være ved OUS er avhengig av klinisk forløp og hvilken oppfølging de har ved hjemstedet. Pasienter som kan kontrolleres ved et annet universitetssykehus bør i mange tilfeller kunne overføres raskt etter dag +28, mens andre pasienter som regel bør ha hovedoppfølgingen ved OUS til dag +50-60.

Når pasienten overflyttes skal plan for oppfølging tydelig angis i legenotater som sendes til pasientens helseforetak og til primærhelsetjenesten. Det skal være lav terskel for faglig diskusjon og ny vurdering ved OUS.

Undersøkelser:

  • Blodprøver to ganger ukentlig: Hematologiske tellinger, elektrolytter, kreatinin, leverparametre, LD og medikamentfastende ciklosporinkonsentrasjon (ikke nødvendig under nedtrapping).

  • Blodtrykk to ganger per uke og urinprøve (proteinuri) ukentlig.

  • CMV-, EBV-DNA, adenovirus og ev. andre måles som angitt i sluttklarering og epikrisen.

  • Supplerende undersøkelser ved klinisk indikasjon.

  • Dag +28: Benmargsundersøkelse til morfologisk vurdering. Kimerismestatus i blod (useparert) hos pasienter som ikke har MAC med beskyttende isolat.

Etter klassisk MAC følges egne restriksjoner de første tre måneder.

Hvis situasjonen tillater det fjernes SVK etter tre måneder, noen ganger tidligere.

eHåndbok:
Poliklinisk oppfølging etter allogen stamcelletransplantasjon (intranett).
Poliklinisk oppfølging etter allogen stamcelletransplantasjon (web).

Første året etter transplantasjonen

Pasienten følges som regel ved eget helseforetak av erfaren hematolog. Klinisk vurdering gjøres særlig mtp. GvHD, graftfunksjon, intensitet av immunsuppresjon og infeksjoner/profylakse.

Etter tre til fire måneder økende kontrollintervaller ved stabilt graft og god allmenntilstand. Undersøkelser avhengig av klinisk situasjon og plan for oppfølging.

Revaksinasjonsprogram startes i primærhelsetjenesten etter instruksjon gitt fra transplantasjonssenteret.

Kontroller ved Rikshospitalet hver tredje måned det første året. Ved disse kontrollene gjøres benmargundersøkelse og tas kimerismestatus (til full donorkimerisme oppnås). Ved konvertering av ABO-type sender koordinator journalnotat om dette til lokalsykehus og pasient.

Etter det første året

Ved tolv måneder- og to-årskontrollen ved OUS legges det langtidsplan for videre oppfølging.

Årlige kontroller ved OUS til minimum to år etter transplantasjonen, ev. så lenge det er medisinsk hensiktsmessig.

Ved årskontrollene skal som et minstekrav rapporteres: Funksjonsstatus, GvHD, infeksjoner og immunstatus, vaksinasjonsstatus og tydelig plan for videre oppfølging, spesielt for immunsuppresjon. Ansvarsfordeling skal fremgå.

Kontroller ved Rikshospitalet avsluttes som hovedregel når pasienten har tilfredsstillende immunrekonstitusjon og fravær av komplisert kronisk GvHD eller andre senfølger som krever spesifikk transplantasjonskompetanse. Det skal utformes en individuelt tilpasset plan for langtidsoppfølging.

Ansvarlig for lokal oppfølging er overlege med ansvar for pasienter med blodsykdommer. Klinisk kontroll minst hver tredje måned det andre året, deretter minst årlig, vanligvis hyppigere, til minst fem år etter transplantasjon. Deretter kan primærhelsetjenesten i mange tilfeller overta kontrollene. Det skal sendes rapport til seksjon for stamcelletransplantasjon.

Ved mistanke om sene komplikasjoner skal pasienten ved behov vurderes ved seksjon for stamcelletransplantasjoner.

eHåndbok:
Langtidsoppfølging etter allogen stamcelletransplantasjon (intranett).
Langtidsoppfølging etter allogen stamcelletransplantasjon (web).

Hemoterapi

Blodbanken skal informeres om pasienter som skal transplanteres («Melding om allogen stamcelletransplantasjon»). Cellulære blodprodukter skal være bestrålte i minimum ett år etter transplantasjonen og alltid så lenge pasienten er under immunosuppressiv behandling for kronisk GvHD. Dette gjøres for å eliminere risikoen for transfusjonsassosiert GvHD hos immunsvekkede pasienter. Av samme grunn skal de produktene være leukocyttfiltrerte, men dette er standard i dag. De er da også funksjonelt CMV-negative.

Veiledende indikasjoner for bruk av blodprodukter

Profylakse: SAG-blod gis for å holde Hb ≥ 7-8 g/dl. Ved koronar hjertesykdom ≥ 9-10 g/dl. Trombocyttransfusjoner gis profylaktisk i aplasitiden for å holde platetallet ≥10 x 109/l hos pasienter som ikke har hemostasedefekter utover trombopeni.

Ved stamcelletransplantasjon med ABO-uforlikelig donor er det etter transplantasjonen alltid trygt å gi SAG-blod av type O inntil pasienten har skiftet til donors blodtype. Blodbanken avgjør hvilken blodgruppe som skal transfunderes.

Terapi: Hvis pasienten blør betydelig eller på potensielt truende lokalisasjoner, bør det transfunderes for å holde platetallet ≥ 30 x 109/L og Hb ≥ 8 g/dl. Ved invasive prosedyrer skal platetallet som hovedregel være ≥ 30 x 109/l og ofte infunderes plater mens prosedyren gjennomføres.

Ved gjentatte transfusjonsreaksjoner gis paracetamol og prometazin eller cetirizin ½ time før transfusjonen. Ved utilstrekkelig effekt gis hydrokortison som behandling eller profylakse.

HLA-immunisering: En del pasienter, spesielt kvinner som har vært gravide, er «platerefraktære» og/eller HLA-immuniserte før de kommer til allo-HSCT. Opplysning om dette skal foreligge - eller innhentes - fra henvisende sykehus, og blodbanken informeres om dette i transplantasjonsmeldingen. Da kan egnede givere identifiseres i god tid.

Platerefraktæritet: At platetallet ikke stiger etter platekonsentrat fra tilfeldige givere kan ha flere årsaker hos transplanterte (feber, infeksjoner, DIC, hepatosplenomegali, HLA-immunisering, SOS, GvHD, ITP eller TMA). Hvis platetallet ikke stiger minst 5-10 x 109/l målt 10-60 min etter avsluttet transfusjon, foreligger det sannsynligvis HLA-immunisering. HLA-antistoffer og ev. spesifisitet verifiseres av blodbanken. Ansvarlig lege må kontakte lege på blodbanken, slik at egnede givere kan kalles inn. Det skal alltid telles plater 1 og 24 timer etter transfusjon med HLA-forlikelige plater, og responsen dokumenteres slik at best mulige givere kan identifiseres. Hvis pasienten ikke responderer på plater fra optimal ubeslektet HLA-forlikelig giver, kan familiegiver - eventuelt pasientens stamcelledonor - benyttes. Blodprodukter fra stamcelledonor må ikke benyttes før transplantasjonen pga. risiko for immunisering.

eHåndbok:
Hemoterapi (intranett).
Hemoterapi (web).

Ernæring

Behovet vurderes individuelt. Nesten alle pasienter som har fått MAC, trenger erfaringsmessig TPN en periode etter kondisjoneringen og i aplasifasen. Behovet varierer, og varer vanligvis mye kortere eller er unødvendig etter RIC. Mest mulig enteral ernæring bør tilstrebes.

Behandlingen justeres i forhold til elektrolyttnivåer, væskebalanse, energi- og proteinbehov. Kontroller eliminasjon av glukose og fett fra blodet ved kontroll av blodsukker og triglycerider (ved redusert leverfunksjon).

eHåndbok:
Ernæring - allogen stamcelletransplanterte pasienter (intranett).
Ernæring - allogen stamcelletransplanterte pasienter (web).