Komplikasjoner
Kvalme
Kjemoterapirelatert kvalme er vanlig, spesielt ved tidligere kvalme i behandlingen. TBI og høydosert cyklofosfamid eller etoposid er spesielt emetogent. Støtteinformasjonen til kurene inneholder anbefalinger for profylakse. Som hovedregel bør kortikosteroider unngås pga infeksjonsfare. Ved forsinket og refraktær kvalme kan metoklopramid, aprepitant, olanzapin, antihistamin, benzodiazepin eller unntaksvis kortikosteroider forsøkes.
eHåndbok:
Kvalme - profylakse og behandling ved cytostatikabehandling og helkroppsbestråling (TBI) (intranett).
Kvalme - profylakse og behandling ved cytostatikabehandling og helkroppsbestråling (TBI) (web).
Mukositt
Slimhinnetoksisitet er den vanligste årsaken til ubehag og smerte hos pasientene og er spesielt uttalt i aplasifasen etter MAC med busulfan eller TBI. Plagene er verst dag +12-14, men ofte senere ved busulfan. Tannlegetilsyn før transplantasjonen og adekvat og skånsom munnstell er viktig, og mange pasienter har nytte av skylling med fysiologisk saltvann. Ved mukosittsmerter er opiatbehandling, ev. via pasientstyrt pumpe, ofte nødvendig og gjøres i samarbeid med smerteteamet. Munnskyll med traneksamsyre kan brukes ved blødning. Bruk av profylakse gjør at vi svært sjelden ser infeksjoner med HSV eller candida.
| Grad 0 | Normal slimhinne. |
| Grad 1 | Sårhet/erytem, spiser som vanlig. |
| Grad 2 | Erytem, sår, kan spise fast føde. |
| Grad 3 | Sår, kun flytende føde. |
| Grad 4 | Peroral ernæring ikke mulig. |
eHåndbok:
Mukositt - vurdering, tiltak og munnstell (intranett).
Mukositt - vurdering, tiltak og munnstell (web).
Infeksjoner
Pasienter som gjennomgår allo-HSCT har alle nedsatt immunforsvar i månedsvis pga. tidligere behandling, grunnsykdom, kondisjonering med resulterende benmargssvikt, immunosuppressiv behandling, barrieredefekter, akutt og kronisk GvHD, hypogammaglobulinemi mm.
Nøytropen feber
I aplasifasen dreier det seg oftest om bakterielle infeksjoner som raskt kan bli alvorlige. Ved temperatur ≥ 38,3 ºC rektalt (eller ≥ 38,0 ºC i én time) skal det straks startes adekvat antibiotikaterapi, etter at blodkulturer er sikret.
Behandling: Ved feber og granulocyttall < 0,5 x 109/l startes bredspektret behandling, oftest penicillin/gentamicin, straks en har sikret seg mikrobiologiske prøver. Det er viktig at antibiotika gis i adekvate doser, og justeres etter serumkonsentrasjon (gentamicin, vankomycin). Ved vedvarende eller ny feber er vanligvis piperacillin/tazobactam annenlinjebehandling og meropenem tredjelinjebehandling.
Sikker mikrobiologisk diagnose fastsettes ofte ikke, men skal føre til justering av behandlingen iht. resistensmønsteret, ev. i samråd med mikrobiolog/infeksjonslege. Man skal likevel opprettholde bred dekning hvis pasienten ikke er stabil.
Empirisk antibiotika kan seponeres etter ≥ 72 timer iv. behandling hvis pasienten har vært afebril i ≥ 48 timer og har vært stabil hele tiden. Ved verifisert bakteriemi gis tilpasset antibiotikabehandling i minst 7 døgn.
Soppinfeksjoner
Langvarig nøytropeni i aplasifasen og kortikosteroider er de viktigste risikofaktorene. Det skal være lav terskel for radiologiske undersøkelser og invasiv diagnostikk hvis blødningsrisikoen ikke er for høy.
Behandling: Hos pasienter med smalspektret profylakse kan man tillate seg å gi et echinokandin empirisk når feberen har vart i ≥ 5 dager med adekvat antibakteriell behandling. Echinokandinet gis da i minst 7 dager, eller til granulocyttallet er ≥ 0,2 x 109/l i to påfølgende dager uten feber. Hos pasienter som står på muggsoppaktiv profylakse må man aktivt utrede og lete etter agens og ikke skifte til empirisk echinokandin. Ved sikker eller sannsynlig invasiv soppinfeksjon justeres behandlingen etter agens og klinisk kontekst
Aspergillose: Isavukonazol eller vorikonazol. Mukormykose: Liposomalt amfotericin B eller isavukonazol, kirurgi. Candidiasis (invasiv): Echinokandin.
SVK-infeksjon
Ved sikker tunnelinfeksjon i nøytropen fase må SVK oftest fjernes, men positiv dyrkning fra innstikkssted er ikke alene indikasjon for seponering. Når granulocyttallet er ≥ 0,5 x 109/l kan man i fravær av vekst i blodkulturer gi noen dager optimal systemisk antibiotikabehandling før man beslutter om SVK må fjernes.
Ved sikker SVK-bakteriemi skal kateteret også fjernes, men ved hvite stafylokokker kan man se an effekt av optimal antibiotikabehandling 1-2 dager først. Ved candidemi skal SVK fjernes, og det samme gjelder visse typer bakterier (f.eks gule stafylokokker, Stenotrophomonas, Acinetobacter, vankomycinresistente enterokokker m.fl.). Beslutningen om fjerning tas av lege med daglig ansvar for stamcelletransplanterte pasienter. Ved mistanke om infisert SVK sendes kateterspissen til dyrkning.
eHåndbok:
Behandling av dokumentert infeksjon (intranett).
Behandling av dokumentert infeksjon (web).
Diagnostikk og tiltak ved mistanke om bakterie- og soppinfeksjoner (inkl. førstegangsfeber) (intranett).
Diagnostikk og tiltak ved mistanke om bakterie- og soppinfeksjoner (inkl. førstegangsfeber) (web).
Empirisk antibakteriell og antifungal behandling ved nøytropen feber (intranett).
Empirisk antibakteriell og antifungal behandling ved nøytropen feber (web).
Pneumoni/respirasjonssvikt
Pasienter med respirasjonsproblemer, ev. kombinert med truende svikt av andre organer (NEWS ≥ 7) skal vurderes av anestesilege tidligst mulig i forløpet. Om nødvendig flyttes pasienten til intensivavdelingen, og følges da daglig av lege fra avdeling for blodsykdommer i samarbeid med intensivavdelingen. Prognosen for pasienter som trenger respiratorbehandling er dårlig, spesielt i kombinasjon med enten alvorlig akutt GvHD, multiorgansvikt, refraktær grunnsydom eller alvorlig komorbiditet. Iverksettelse og opprettholdelse av slik behandling må derfor vurderes nøye.
Radiologi: Pasienter uten granulocytter utvikler ofte ikke tydelige infeksiøse infiltrater, men CT er mer sensitiv for forandringer i lungeparenkymet. «Halo»-tegn er karakteristisk, men ikke diagnostisk, for invasiv aspergillose. Økende infiltrater kan oppstå ved stigende granulocyttall, og man ser da radiologisk (og noen ganger klinisk) forverring på tross av adekvat behandling.
Lungeødem: Vanlig, også hos pasienter uten hjerte- eller nyresvikt. Skyldes oftest en kombinasjon av iatrogent væskeoverskudd og endotelskade som oppstår etter kondisjonering.
Infeksjoner: Mange potensielle agens, og det er av avgjørende betydning å påvise f.eks. invasiv muggsoppinfeksjon. Som hovedregel gjøres bronkoskopi med BAL som sendes til bred mikrobiologisk undersøkelse (mikroskopi, dyrkning, PCR). Radiologisk veiledet punksjonsbiopsi, ev. åpen eller torakoskopisk lungebiopsi, må overveies for å sikre en mikrobiologisk diagnose. Invasive undersøkelser må om nødvendig gjentas. Empirisk behandling av f.eks. aspergillose eller PCP kan være nødvendig i påvente av mikrobiologiske svar.
Ideopatisk pneumonisyndrom (IPS): Alvorlig lungeskade uten infeksjon eller væskeoverskudd som kan oppstå rundt dag +20. Skyldes en kombinasjon av toksisk parenkymskade og immunmediert skade. Dyspné, tørrhoste, feber, respirasjonssvikt og diffuse alveolære eller interstitielle infiltrater. Behandlingen er respirasjonsstøtte, empirisk antibiotika, metylprednisolon 2 mg/kg, væskekontroll og ev. TNF-alfa-blokkade.
Kryptogen organiserende pneumoni (COP): Oppstår som regel i løpet av de første 100 dagene etter allo-HSCT. Restriktiv ventilasjonsinnskrekning. Lymfocytær alveolitt med interstitiell fibrose. Kan ha typisk radiologisk bilde, men sikker diagnose kan bare stilles ved histologisk undersøkelse. Responderer ofte godt på kortikosteroider, men tilbakefall er hyppig.
Cytomegalovirus
CMV-infeksjon er vanlig etter allo-HSCT og skyldes oftest reaktivering av virus hos seropositive pasienter, selv om nysmitte fra donor også forekommer. CMV-infeksjon oppstår typisk 40-60 dager etter HSCT, men kan forekomme senere i forløpet. GvHD, forsterket immunsuppresjon og seronegativ donor gir økt risiko.
Preemptiv tilnærming - systematisk screening med P-CMV-DNA og intervensjon ved viremi - forhindrer CMV-sykdom. Cytopenier og feber er vanlige symptomer, men ikke diagnostisk for CMV-sydom: enteritt/kolitt, hepatitt, retinitt, pneumoni. Infeksjon bekreftes i biopsi fra relevant organ (immunhistokjemi). Klinisk infeksjon kan en sjelden gang forekomme uten viremi.
Diagnostikk: P-CMV-DNA ukentlig fra dag 0 til 4 mnd etter HSCT, samt senere i forløpet hos pasienter på tung immunosuppresjon, tidligere infeksjon eller ved klinisk mistanke. Hos høyrisikopasienter (CMV-mismatch [D-/R+], HLA-mismatch, lymfoproliferativ sykdom, intensivert immunsuppresjon) tas prøven to ganger per uke.
Behandling: Om mulig bør immunsuppresjon reduseres. Ved behandling av CMV-reaktivering (CMV-DNA ≥200 IU/mL hos høyrisikopasienter og ≥ 500 hos øvrige, ≥ 1000 etter dag +100) er ganciklovir og foskarnet likestilt i anbefalingene, men velges basert på tidspunkt etter HSCT og forventet toksisitet. Etter engraftement velges oftest ganciklovir (p.o. valganciklovir hvis adekvat absorbsjon). Som hovedregel gis behandlingen i full dose i 14 dager og forlenges i halv dose ved fortsatt påvisbart CMV-DNA. Resistens er nokså uvanlig, men persisterende eller refraktær sykdom forekommer relativt ofte. Individuelle tilpassinger må derfor ofte gjøres.
Ganciklovir/valganciklovir er myelosuppressivt og bør erstattes med foskarnet hvis granulocyttallet faller < 0,7 x 109/l eller ved transfusjonstrengende trombocytopeni.
Foskarnet et nefrotoksisk, kostbart og komplisert å gi poliklinisk.
Ved CMV-sykdom bør behandlingen gis i full dose i minst 3 uker. Pneumoni er den mest alvorlige kliniske manifestasjonen, og det gis i tillegg høydose IVIg i 14 dager. Pasienter med interstitiell pneumoni kan meget raskt bli respiratortrengende. Om mulig reduksjon av immunsuppresjon.
Letermovir er godkjent som profylakse hos seropositive pasienter, og kan vurderes hos høyrisikopasienter.
Maribavir er et alternativ ved refraktær viremi.
NB! Behandling med aciklovir/valaciklovir seponeres når ganciklovir/foscarnet gis.
eHåndbok:
Cytomegalovirus (CMV) - behandling av reaktivering/sykdom etter allogen stamcelletransplantasjon (intranett).
Cytomegalovirus (CMV) - behandling av reaktivering/sykdom etter allogen stamcelletransplantasjon (web).
Andre virusinfeksjoner
Herpes zoster. Valaciklovir profylakse i minst 12 måneder til alle seropositive, forlenget profylakse bør vurderes ved immunsuppressiv behandling eller manglende immunologisk rekonstitusjon. Senere er varicellainfeksjon (oftest herpes zoster) dessverre ikke uvanlig. Standard behandling er da valaciklovir p.o. 1000 mg x 3 i 10 døgn.
Herpes simplex. Rutinemessig valaciklovirprofylakse gjør at herpes simplex-infeksjon sjelden er et problem det første året, men er ikke uvanlig senere i forløpet.
EBV/PTLD. PTLD sees oftest hos pasienter som har fått ATG, mens EBV-mismatch, HLA-mismatch, lymfoproliferativ sykdom, intensivert immunsuppresjon og splenektomi er andre risikofaktorer. Preemptiv tilnærming - systematisk screening med B-EBV-DNA og intervensjon ved viremi - forhindrer PTLD, og hos høyrisikopasienter måles B-EBV-DNA ukentlig i minst fire måneder. Ved kopitall ≥ 20.000 IU/mL bør preemptiv rituksimab vurderes og om mulig immunsuppresjon reduseres. Ved glandelsvulst sikres biopsier av lymfeknuter og benmarg. Det gis oftest to eller fire doser rituksimab, både ved reaktivering alene og ved manifest PTLD. Ved behandlingssvikt konsulteres lymfomonkolog, og kjemoterapi er noen ganger nødvendig.
Andre virusinfeksjoner.
Luftveisvirus forekommer relativt hyppig.
BK-viremi/viruri er oftest årsaken til forsinket hemorrhagisk cystitt, men kan også gi BKV-nefropati, selv om dette er vanligere ved nyretransplantasjoner. Hepatotrope virus, spesielt hepatitt B, krever tilpasset infeksjonsovervåking og reaktiveringsprofylakse.
Mange andre virus kan reaktiveres og gi sykdom, blant annet adenovirus og humant herpesvirus 6. Som hovedregel er dette et større problem hos barn, men må likevel mistenkes ved infeksjoner hos voksne som er tungt immunsupprimerte.
eHåndbok:
Behandling av virusinfeksjoner, særlig varicella zoster og herpes simplex, ved allogen stamcelletransplantasjon (intranett).
Behandling av virusinfeksjoner, særlig varicella zoster og herpes simplex, ved allogen stamcelletransplantasjon (web).
EBV og PTLD - monitorering og behandling etter allogen stamcelletransplantasjon (intranett).
EBV og PTLD - monitorering og behandling etter allogen stamcelletransplantasjon (web).
Sinusoidalt obstruksjonssyndrom (SOS)
Tidligere kalt venookklusiv leversykdom (VOD). Skyldes toksisk og/eller immunmediert endotelskade, vanligst etter MAC. Det oppstår obstruksjon av sinusoidal blodstrøm pga. ødelagte terminale hepatiske venyler og sublobulære vener. Sees oftest de første 3-4 uker etter HSCT. Blant de viktigste risikofaktorene er underliggende leversykdom (inkludert transaminaseøkning av ukjent årsak), transfusjonshemosiderose og TBI- eller busulfanbasert MAC. Første tegn er ofte vektøkning med ascites og økt plateforbruk. Pasienten kan ha buksmerter med øm hepatomegali. Bilirubin- og transaminasestigning, eventuelt encefalopati, koagulopati og hepatorenalt syndrom.
Diagnostikk: Klinisk iht EBMT-kriteriene (se tabell). Nær 100% av voksne pasienter får bilirubinstigning. Ultralyd brukes for å fastslå ev. reversert portafløde (lite sensitivt). Leverbiopsi er oftest for risikabelt, men bør overveies i de tilfeller det er nødvendig å utelukke annen sykdom. Transjugular tilgang gir minimal risiko for blødning, men medfører ofte at SVK må fjernes.
Behandling: Profylakse med ursodeoksykolsyre. Støttende og symptomatisk behandling med analgetika, korreksjon av elektrolytter og væskeoverskudd, behandling av samtidig GvHD og infeksjon, behandling av leverencefalopati. Unngå nefrotoksiske medikamenter. Effekten av metylprednisolon (1 mg/kg delt på to daglige doser) er omdiskutert, men er i flere studier assosiert med reduksjon i bilirubin og forbedret overlevelse og kan forsøkes med samtidig adekvat infeksjonsprofylakse. Ved alvorlig SOS kan defibrotid vurderes, men dokumentasjonen er noe tynn hos voksne. Dosering er 6,25 mg/kg x 4 i minst 21 dager.
EBMT-kriterier for diagnose (voksne):
| Klassisk SOS (Baltimore-kriterier) | SOS med sen debut |
|---|---|
I løpet av de første 21 dagene etter HSCT:
|
|
EBMT-kriterier for alvorlighetsgrad:
| Mild | Moderat | Alvorlig | Meget alvorlig (multiorgansvikt) | |
|---|---|---|---|---|
| Tid fra første kliniske symptom til diagnose | > 7 dager | 5-7 dager | ≤ 4 dager | Uavhengig av tidspunkt |
| Bilirubin (μmol/L) | ≥ 34 og < 51 | ≥ 51 og < 85 | ≥ 85 og < 136 | ≥ 136 |
| Bilirubin kinetikk | Dobling i løpet av 48 timer | |||
| Transaminaser | ≤ 2 x normal | > 2 og ≤ 5 x normal | > 5 og ≤ 8 x normal | > 8 x normal |
| Vektøkning | < 5% | ≥ 5% og < 10% | ≥ 5% og < 10% | ≥ 10% |
| Kreatinin | < 1,2 x grunnivå ved HSCT | ≥ 1,2 og < 1,5 x grunnivå ved HSCT | ≥ 1,5 og < 2 x grunnivå ved HSCT | ≥ 2 x grunnivå ved HSCT |
Man tilhører risikokategorien hvor man oppfyller ≥ 2 kriterier. Hvis man oppfyller ≥ 2 kriterier i flere kategorier skal man klassifiseres i den mest alvorlige kategorien.
eHåndbok:
Sinusoidalt obstruksjonssyndrom (SOS)/Venookklusiv leversykdom (VOD), diagnostikk og behandling (intranett).
Sinusoidalt obstruksjonssyndrom (SOS)/Venookklusiv leversykdom (VOD), diagnostikk og behandling (web).
Transplantasjonsassosiert trombotisk mikroangiopati (TA-TMA)
Diagnostikk. Potensielt alvorlig komplikasjon som rammer ca. 5-10% av pasientene. Mediant diagnosetidspunkt dag +32-40. Den vanligste formen er assosiert med kalsineurinhemmere (ciklosporin, takrolimus) og mTOR-hemmere (sirolimus), er reversibel og har god prognose. Endotelskade er sentralt i patogenesen og leder til TMA og organskade, oftest nyreskade. Må mistenkes ved nyoppstått hemolytisk anemi og trombocytopeni. Schistocytose er et diagnostisk kriterium, men kan være et sent tegn. Det er viktig å fange opp pasienter med potensielt alvorlig forløp, hvor man ofte ser proteinuri, hypertensjon og komplementaktivering.
Behandling: Seponering av kalsineurinhemmer, erstattes med mykofenolatmofetil og ev. kortikosteroider. Behandling av aktiv GvHD eller infeksjon bør intensiveres. Hypertensjon må behandles (kalsiumblokkere og diuretika). Ved proteinuri og komplementaktivering gis eculizumab, 900 mg i.v., doseres videre etter respons. Plasmaferese og rituksimab kan unntaksvis vurderes.
eHåndbok:
Transplantasjonsassosiert trombotisk mikroangiopati (TA-TMA), diagnostikk og behandling (intranett).
Transplantasjonsassosiert trombotisk mikroangiopati (TA-TMA), diagnostikk og behandling (web).
Hemorrhagisk cystitt
Forekommer hyppig de 72 første timene etter høydosert cyklofosfamid og forebygges med forsert hydrering/diurese og uroprotektivt mesna.
Senere (> dag +14) i forløpet er hemorrhagisk cystitt oftest assosiert med BK-virusinfeksjon,sjeldnere adenovirus, CMV, HHV6 eller GvHD.
Ved sen makroskopisk hematuri bør pasienten cystoskoperes for inspeksjon og biopsi.
Behandling: Forsert hydrering/diurese. Platetransfusjoner og korrigering av koagulopati, traneksamsyre bør ikke brukes. Analgetika. Ved koagler og urinveisobstruksjon: kontinuerlig blæreskyll og/eller cystoskopisk evakuering av koagler. Instillering av skleroserende midler, embolisering og hyperbarbehandling er eksempler på sjeldne løsninger ved refraktær sykdom.
Ved BK-virus som årsak bør immunsuppresjon reduseres. Ved refraktær og/eller alvorlig BK-virusassosiert sykdom kan IVIg, cidofovir og/eller ciprofloksacin forsøkes.
eHåndbok:
Hemoragisk cystitt, diagnostikk, behandling og kontinuerlig blæreskyll (intranett).
Hemoragisk cystitt, diagnostikk, behandling og kontinuerlig blæreskyll (web).
Andre tidlige komplikasjoner
Kapillærlekkasjesyndrom
Endotelskademediert. Oppstår i løpet av de første 15 dagene etter HSCT. Kan være vanskelig å skille fra andre tidlige komplikasjoner, som SOS og engraftementsyndrom. Diagnosen krever væskeretensjon med > 3% vektøkning på 24 timer som ikke responderer på sløyfediuretika (furosemid 1 mg/kg).
Behandling: G-CSF øker risiko og skal seponeres umiddelbart ved mistanke. Steroider kan vurderes.
Diffus alveolær blødning
Beslektet med IPS. Skadet alveolær basalmembran, bl.a. som følge av kondisjonering og stigende granulocytter. Mediant diagnosetidspunkt dag +19. Klinisk som ved IPS, men med progressivt blodigere BAL. Svært alvorlig tilstand med høy mortalitet. Støttebehandling, metylprednisolon 1-2 g/dag kan forsøkes.
Engraftement- og pre-engraftement-syndrom
Kliniske syndromer assosiert med cytokinstorm samtidig som engraftment. Vanligst etter autolog HSCT og etter RIC. Ved HSCT med navlestrengsblod sees engraftmentsyndrom med kliniske manifestasjoner dagene før engraftment. Median diagnose dag +7 til +11. Diagnose krever typiske kliniske tegn, angitt i tabell under og adekvat utredning for å sannsynliggjøre ikke-infeksiøs feber (CT, bronkoskopi). Ved allo-HSCT assosiert med og ofte vanskelig å skille fra aGvHD. Behandling: Seponere ev. vekstfaktor, metylprednisolon 2 mg/kg i tre dager, deretter nedtrapping til seponering i løpet av en uke.
| Diagnose krever enten tre major-kriterier eller to major- og ett minorkriterie og at kliniske funn opptrer < 96 t etter engraftment | |
| Major kriterier |
|
| Minor kriterier |
|
Benmargssvikt
Redusert benmargsfunksjon er ikke uvanlig etter HSCT, og vi skiller gjerne mellom primær og sekundær graftsvikt, hvor man ved primær graftsvikt ikke har nådd nøytrofilt engraftement (første av tre dager med ≥ 0,5 x 109/L) innen dag +28, og man ved sekundær graftsvikt mister graftet etter initialt engraftement. Ofte brukes begrepet dårlig graftfunksjon om graftsvikt med full donorkimerisme, mens graftrejeksjon er immunologisk avstøting av graftet. I litteraturen blandes begrepene ofte, men residiv må alltid være utelukket.
En mer hensiktsmessig tilnærming er trolig å dele graftsviktsyndromene i graftsvikt med
full donorkimerisme
blandet kimerisme
fraværende donorkimerisme (< 5% donorbidrag)
Graftsvikt med full donorkimerisme sees ofte i forbindelse med infeksjoner (CMV), medikamenter (trim/sulfa, ganciklovir) og GvHD. Plateproduksjonen restitueres ofte sist, og trombocytopeni kan også skyldes økt forbruk på grunn av f.eks. infeksjon, GvHD, TMA og alloimmunitet. Ved ABO uforlik mellom donor og resipient sees av og til betydelig forsinket restitusjon av adekvat erytropoiese (opptil ett år).
Behandling: Ulike tiltak er aktuelle, avhengig av etiologi: korrigere utløsende årsak, transfusjoner. G-CSF og/eller eTPO-agonist er fornuftig å forsøke. Tid til respons er mediant tre mnd. Eltrombopag bør fortrinnsvis brukes før romiplostim. Hvis ikke konservative tiltak har effekt og cytopeniene utgjør et alvorlig problem bør infusjon av CD34+ donorceller eller ny HSCT vurderes. Median tid til respons på både CD34 boost og eltrombopag er tre til fire måneder.
Graftsvikt med blandet eller fraværende donorkimerisme har dårligere prognose. Risikofaktorer er bl.a. HLA-mismatch, ikke-malign sykdom, hemoglobinopatier, benmargsfibrose, splenomegali, høy donoralder, HLA-antistoffer, navlestrengsblod, haplodonor, RIC, PTLD mm.
Behandling:
Blandet kimerisme: Korrigere utløsende årsak om mulig. Justere immunsuppresjon: tilstrekkelig intensiv første 30 dg, ev. forsert nedtrapping ved blandet kimerisme etter tre/seks mnd, men ved aplastisk anemi og beslektede tilstander bør immunsuppresjonen heller intensiveres. Donorlymfocytter kan forsøkes. G-CSF og/eller TPO-agonist kan forsøkes, men det er ikke avklart om TPO-agonist øker risiko for residiv. Hvis ikke konservative tiltak har effekt bør ny HSCT vurderes.
Fraværende donorkimerisme (< 5% donorbidrag): Pasienten må retransplanteres.
Anoreksi og gastrointestinale plager
Anoreksi kan skyldes infeksjoner, GvHD, leverdysfunksjon, gastritt/ulcus, parenteral ernæring eller medikamenter mm. Terskelen for å gjøre øvre endoskopi skal være lav.
Ernæringstilstanden skal forsøkes opprettholdt med enteral næring, ev. med tillegg av parenteral næring. Ernæringsfysiolog bør ofte involveres.
Ernæringstilstanden kan som regel kontrolleres ved at pasienten får delvis eller total parenteral ernæring, med substitusjon av væske-, elektrolytt- og proteintap.
Øvre gastrointestinale plager. Svelgbesvær kan skyldes øsofagitt og/eller øsofagusstenose (kGvHD). Kvalme og oppkast kan skyldes gastritt og ulcussykdom. Ved vedvarende plager skal øvre endoskopi utføres, med biopsiser for histologisk undersøkelse mtp GvHD, immunhistokjemisk undersøkelse mtp HSV, CMV og sopp, ev. andre mikrobiologiske undersøkelser.
Diaré. Årsaken kan være vanskelig å dechiffrere. MAC gir som regel diaré pga skade av tarmslimhinnen, og diaré kan forventes under og i flere uker etter behandling. Etter engraftement må aGvHD mistenkes ved diaré. Antibiotikabehandlingen disponerer for clostridoides difficile-infeksjon. Pasientene er også utsatt for smitte fra næringsmidler, og virale og bakterielle gastroenteritter forekommer. Ulike legemidler har diaré som hyppig bivirkning. Kolonoskopi med biopsier (plater ≥ 30 x 109/l, INR < 2,2) mtp GvHD, CMV, HSV og sopp må alltid overveies ved diaré. Avføringsprøver til undersøkelse på clostridoides difficile-toksin og ev andre smitteførende agens avhengig av klinikk og risiko. Clostridiumkolitt behandles etter vanlige retningslinjer. Symptomatisk kan man forsøksvis gi loperamid inntil 8 kapsler i døgnet mot diaré, men loperamid er kontraindisert ved clostridiumkolitt.
Obstipasjon. Hyppig. Som regel en konsekvens av medikasjon (ondansetron, opiater mm) og inaktivitet..