Transplantat mot vert-sykdom
Profylakse
Den immundempende behandlingen som gis etter stamcelleinfusjonen skal forebygge GvHD og fasilitere engraftement. Den må sees i sammenheng med kondisjonering, stamcellekilde, graftsammensetning, immunsuppresjon gitt før stamcelleinfusjon, grunnsykdom mm. En kalsineurinhemmer (ciklosporin eller takrolimus) kombinert med MTX eller MMF er grunnstammen, og valg av medikament er ofte bestemt av lokale erfaringer. Det siste tiåret har det blitt stadig vanligere å legge til ATG eller PTCy, som er effektive forebyggende medikamenter mot kronisk GvHD. Ved navlestrengsblod som stamcellegraft benyttes ikke MTX.
Tabellen under er ment som en enkel oversikt, men det kan i prinsippet gjøres mange ulike individuelle tilpassinger.
| Søskendonor | Ubeslektet donor | Haplodonor | ||||
| Medikament | BMSC | PBSC | BMSC | PBSC | BMSC | PBSC |
| Ciklosporin | x | x | x | x | x | x |
| MTX | x | x | x | x | ||
| MMF | x | x | ||||
| ATG | x (MAC) | x | ||||
| PTCy | (x) (MAC) | (x) | x | x |
Ciklosporin
Kan doseres intravenøst og peroralt, to ganger per dag. Medikamentfastende konsentrasjonsmåling (C0) tas 12 timer etter start av infusjon/inntak av tablett og før neste dose. Det brukes ulike SVK-lumen til infusjon og C0-prøve.
Farmakologi: Stor individuell forskjell i absorpsjon somvarierer med tarmfunksjon. Konsentrasjonen måles ved OUS i fullblod med massespektrometri (se http://www.anx.no/ciklosporin). Antistoffbaserte metoder ved andre laboratorier kan gi høyere konsentrasjoner. Interaksjoner med en rekke legemidler - viktigst for oss er triazolene (vorikonazol>posakonazol>flukonazol>isavukonazol,), men også ciprofloksacin, antiepileptika, erytromycin, rifampicin m.fl.).
Dosering: Man starter vanligvis med 3 mg/kg/dag i.v. fra dag -1 og konverterer til p.o. fra dag +1, hvor den ekvivalente perorale dosen er dobbel intravenøs dose. Første døgn dosering etter målt kroppsvekt, videre etter justert ideell kroppsvekt hvis BMI > 27. Ved alvorlig mukositt eller redusert absorbsjon må ciklosporin ofte adminsteres i.v. lenger. Ved enkelte protokoller med PTCy startes ciklosporin dag +5.
For best effekt er det viktigste å komme raskt opp i i C0 til 150-250 μg/L og holde intensiteten til dag +30. Prøve tas vanligvis to ganger i uken i denne perioden for å veilede dosejustering. Store justeringer (> 25% av døgndose) bør unngås. Det tar ca. 2 døgn før dosejusteringen gjenspeiles i målt konsentrasjon.
Intensitet og varighet av profylakse er avhengig av bl.a. sykdomsrisiko og stamcellekilde, og angis i sluttklarering og epikrise. Etter dag +30 måles konsentrasjon ukentlig, men hyppigere kontroller kan være nødvendig ved mistanke om interaksjoner, f.eks med triazoler.
Tabellen under gir eksemplet på nedtrappingsregimer hos pasienter som ikke utvikler klinisk betydningsfull GvHD:
| Indikasjon | Nedtrapping |
|---|---|
| Standard risiko for residiv | +31-60: C0 100-200 μg/L +61-90: C0 80-100 μg/L +91-: Nedtrapping med 25 mg døgndose hver 2-3. uke |
| Høy risiko for residiv | +31: Nedtrapping til seponering innen dag +70 |
| Ikke malign sykdom | +31-60: C0 150-250 μg/L +61-360: C0 150-200 μg/L +360-: Nedtrapping med 25 mg døgndose hver 3. uke |
| Malign sykdom, ubeslektet donor, MAC, ikke gitt ATG/PTCy | +31-60: C0 200-300 μg/L +61-90: C0 100-200 μg/L +90-: Nedtrapping med 25 mg døgndose hver 2-3. uke |
Viktigste bivirkninger:
Nyrene. Kreatininstigning forekommer ofte, og er som regel ikke assosiert med nyreskade. Nyreskade med væskeretensjon og elektrolyttforstyrrelser sees ofetst ved samtidig bruk av nefrotoksiske medikamenter som aminoglykosider, liposomalt amfotericin B og vankomycin.
Hypertensjon. Blodtrykket kontrolleres daglig hos inneliggende pasienter og ved hver polikliniske kontroll. Ved systolisk blodtrykk >140/90 mmHg (>130/80 mmHg ved diabetes, karsydom osv.) bør man starte behandling for å forebygge PRES (se under), men også nyreskade. Kalsiumantagonisten nifedipin er førstevalget, videre ACE-hemmere. Andre alternativer: ATII-antagonister, betablokkere, diuretika. Behandlingsmål: ≤130/80 mmHg.
Mikroangiopati: se eget kapittel.
PRES (posteriort reversibelt encefalopatisyndrom): Sjelden, men karakteristisk nevrologisk bivirkning med cerebrale symptomer (kramper, synsforstyrrelser, bevissthetsforstyrrelser), hvor MR viser karakteristiske forandringer i occipitalregionen. Som oftest reversibelt etter seponering av kalsineurinhemmer.
Andre: Tremor, kvalme og elektrolyttforstyrrelser (hypokalemi og –magnesemi) sees ofte. En del pasienter får brennende fornemmelser i håndflater og fotsåler. Økt hårvekst.
Noen ganger kan ikke ciklosporin benyttes pga. alvorlige bivirkninger. Vi benytter da eventuelt takrolimus (konsentrasjonsmål til dag +30: 8-12 μg/L), MMF, sirolimus eller prednisolon – en sjelden gang også andre immunosuppressiva.
Metotreksat (MTX)
Gis intravenøst på dag +1 (24 timer etter avsluttet stamcelleinfusjon), i dosering 15 mg/m2. 10 mg/m2 gis dag +3 og +6.
Mykofenolatmofetil (MMF)
Forebygger graftrejeksjon (og GvHD) og erstatter MTX ved bruk av PTCy. Mange transplantasjonssentre bruker MMF i stedet for MTX, spesielt ved RIC. Dosering og behandlingslengde avhenger av protokoll.
ATG
Forebygger effektivt kronisk GvHD, men øker trolig residivrisiko noe. Brukes ved PBSC fra ubeslektet donor eller søskendonor (søskendonor: MAC). Doseringen er 4 mg/kg ved 10/10 match og søskendonor og 6 mg/kg ved 9/10 match (HLA-C-, DQ- eller DR-mismatch). To produkter finnes: Thymoglobulin og Grafalon. Dosene er ikke ekvivalente, og de oppgitte dosene er for Thymoglobulin.
Bivirkninger: Infusjonsreaksjon er svært vanlig og forebygges med høye doser kortikosteroider og antihistaminer. Anafylaktiske reaksjoner kan også forekommer. Infeksjonsrisiko, spesielt for EBV/PTLD. Forbigående stigning av leverprøver er relativt vanlig. Serumsyke (feber, proteinuri og polyserositt) forekommer, men på langt nær så hyppig som ved ATGAM.
PTCy
Forebygger effektivt kronisk GvHD ved flere ulike typer transplantasjoner, og brukes i dag oftest ved haploidentisk donor og ved ubeslektet donor med HLA-A- eller B-mismatch. PTCy kan erstatte ATG ved særlig høy risiko for infeksjonskomplikasjoner (spesielt EBV) og foretrekkes hos oss ved annengangstransplantasjoner for maligne blodsykdommer, uavhengig av donortype. Gis enten på dag +3 og +4 (Hopkins), eller dag +3 og +5 (Bacigalupo). Ved Hopkins anføres det som viktig at første dose gis nøyaktig 60 timer etter oppstart av stamcelleinfusjonen.
Bivirkninger: Høyemetogent, kjeve‐/hodesmerter, akutt hemoragisk cystitt, kardiotoksisitet.
eHåndbok:
Graft versus host disease (GVHD) - forebygging av akutt (intranett).
Graft versus host disease (GVHD) - forebygging av akutt (web).
Akutt GvHD
| Akutt GvHD | Tid etter HSCT/DLI |
|---|---|
| Klassisk | Første symptom ≤100 dg |
| Sen | Første symptom >100 dg |
| Tilbakevendende | Oppbluss >100 dg, etter periode med lite eller ingen symptomer |
| Persisterende | Symptomer persisterer >100 dg |
Akutt GvHD oppstår vanligvis innen dag +100, men ved RIC av og til senere i forløpet, under nedtrapping eller etter seponering av immunosuppresjon, når pasienten er i ferd med å konvertere til full donorkimerisme for T-celler. Akutt GvHD kan også oppstå de første 2-3 måneder etter infusjon av donorlymfocytter. Klassifisering av akutt kontra kronisk GvHD legger først og fremst vekt på kliniske karakteristika og ikke debuttidspunkt. Typiske aGvHD-karakteristika er makulopapuløst, erytematøst eksantem, hyperbilirubinemia, anoreksi med vekttap, kvalme/brekninger, diaré, sterke magesmerter, gastrointestinal blødning og ileus.
Akutt GvHD skal stadieinndeles og graderes iht MAGIC-gradering (se tabell). Det anbefales å benytte et elektronisk verktøy, f.eks. applikasjonen som er utviklet i Leuven i samarbeid med EBMT og NIH (www.uzleuven.be/egvhd).
| Stadium: | Hud: | Lever: (µmol/L) | Ventrikkel/tarm: |
|---|---|---|---|
| 1 | Utslett < 25% av kroppsoverflate | Bilirubin 34-50 | Diaré 500-1000 mL eller 3-4 tømminger per døgn, og/eller vedvarende kvalme, oppkast eller anoreksi med vekttap. |
| 2 | Utslett 25-50 % av kroppsoverflate | Bilirubin 51-102 | Diaré 1000-1500 mL eller 5-7 tømminger per døgn. |
| 3 | Utslett > 50 % av kroppsoverflate | Bilirubin 103-255 | Diaré >1500 mL eller >7 tømminger per døgn. |
| 4 | Generalisert erytrodermi med bullae og hudavløsning >5% av kroppsoverflaten | Bilirubin ≥ 256 | Kraftige abdominalsmerter med/uten ileus eller blodig avføring (uavhengig av volum). |
| Akutt GvHD – samlet gradering | |
|---|---|
| I | Kun hudaffeksjon stadium 1-2 (ingen GvHD lever eller tarm). |
| II | Stadium 1 lever eller ventrikkel/tarm. Inntil stadium 3 hud. |
| III | Inntil stadium 3 lever eller tarm. |
| IV | Stadium 4 hud, lever eller tarm. |
Man vil ofte ha differensialdiagnostiske problemer, fordi alle kliniske tegn også kan sees ved andre tilstander enn GvHD. Om mulig skal diagnosen verifiseres histologisk.
Hud (70% av aGvHD). Erytematøst makulopapuløst utslett, ofte initialt i håndflater og fotsåler. Kan være kløende og/eller smertefullt. I alvorlige tilfeller bulla-dannelse. Hudbiopsi tas ved utbredt utslett og platetall ≥ 30 x 109/l, ev. etter platetransfusjon Før dag +21 er hudbiopsier vanskelige å tolke.
Lever (44% av aGvHD). Kolestasemønster. En rekke andre årsaker må utelukkes (virus, medikamenter, SOS mm). Radiologisk veiledet leverbiopsi må overveies (platetall ≥ 50 x 109/l og INR < 1,5) etter profylakse med desmopressin og traneksamsyre. Transjugulær tilgang kan vurderes. Biopsier undersøkes også mtp. mikroorganismer (sopp, syrefaste staver, virus).
Ventrikkel/tarm (74% av aGvHD). Øvre: Anoreksi med vekttap, vedvarende kvalme eller oppkast. Nedre: Diaré (typisk vandig og grønn), i alvorlige tilfeller diaré med friskt blod og mukosa, magekramper og noen ganger paralystisk ileus. Differensialdiagnosen kan være vanskelig kontra toksisitet av kondisjoneringen, infeksjoner og ulcus/gastritt. Endoskopi med biopsier skal sikres ved platetall ≥ 30 x 109/l, ev. etter platetransfusjon. Biopsier tatt innen dag +21-28 er vanskelige å tolke.
Behandling
Lokalbehandling:
Ved hud-GvHD forsøkes lokalbehandling med klasse III-IV steroider (mometason, klobetasol), i ansiktet maksimalt klasse II steroider. Vanligvis appliseres kremen to ganger daglig, men hyppigere smøring er mulig.
Ved gastrointestinal GvHD brukes budesonid kapsler (9 mg/dag), kombinert med budesonid klyster hver kveld ved kolitt.
Systemisk behandling:
Indikasjon: GvHD grad II-IV. Behandlingen institueres på klinisk begrunnet mistanke uten at en avventer biopsisvar.
Metylprednisolon. 2 mg/kg/dg i.v. dag 1-7 (doseres hver 6. time). 1 mg/kg/dg i.v. dag 8-14 (doseres hver 6. time). Ved respons: overgang til prednisolon p.o. i ekvivalent dose. Ved GvHD grad II med isolert hud- eller øvre gastrointestinal affeksjon kan man starte med 0,5-1 mg/kg/dg.
Dag 15-22: 0,75 mg/kg/dg trappes ned til 0,25 mg/kg/dg, hvis ikke tegn til oppbluss.
Dag 22-30: 0,25 mg/kg/dg. Deretter reduksjon med 5 mg/uke til seponering.
Nedtrappingen skjer eventuelt langsommere eller doseringen økes hvis oppbluss eller residiv. Overvei raskere nedtrapping ved infeksiøse komplikasjoner, som CMV- eller EBV-reaktivering.
Behandlingen kan mislykkes på flere måter:
Steroidrefraktæritet: forverring etter 5 døgn med metylprednisolon 2 mg/kg +/- calcineurinhemmer eller manglende respons etter 7 dager.
Steroidavhengiget: tap av respons ved metylprednisolon <2 mg/kg/dg eller oppbluss av GvHD under nedtrapping.
Steroidintoleranse, f.eks. infeksiøse komplikasjoner.
Pasienten bør om mulig inkluderes i en studieprotokoll.
Utenom studier finnes en rekke muligheter for annenlinjebehandling, hvor ruksolitinib eller ekstrakorporal fotoforese (ECP) i dag er de mest brukte, men hvert tilfelle må vurderes individuelt.
Sirolimus kan vurderes som alternativ til kortikosteroider ved standardrisiko aGvHD iht Minnesota-score (ettorgansykdom med hud st 1-3 eller GI st 1-2, toorgansykdom med hud st 1-3/GI st 1 eller hud st 1-3/lever st 1-4). Startdose 6 mg x 1 p.o., fulgt av 2 mg x 1, videre måling av serumkonsentrasjon med målverdi CO 10-14 ng/mL til komplett respons, deretter 5-10 ng/mL til behandlingsdag 56, videre nedtrapping i løpet av ytterligere 3 mnd.
Spesielle hensyn ved ulike organer:
Hud: Fuktighetskremer med glycerol eller 3-10% karbamid vil kunne lindre tørr og kløende hud, men høyt karbamidinnhold kan være irriterende. Ved utbredt sykdom med sår og/eller bullae bør hudlege involveres.
Tarm: Total parenteral ernæring og full tarmhvile er noen ganger aktuelt. Væske- elektrolytt-, kalori- og aminosyretilførsel registreres. Hvis pasienten tåler væske p.o. gis først klare væsker før opptrapping av peroral næringstilførsel. Noen pasienter vil oppleve en forbigående laktoseintoleranse og ha nytte av laktosereudert kost.
Lever: OBS encefalopati. Væske/elektrolyttbalanse. Ved ascites begrenses natriumtilførselen, og spironolakton kan være aktuelt (mål: U-Na/K-ratio >1). Kontroller blodsukker og triglycerider. Unngå om mulig levermetaboliserte medikamenter.
Støttebehandling:
Infeksjonsprofylakse/-overvåking: Risiko for infeksjoner øker betydelig ved akutt GvHD. Aktiv monitorering, diagnostikk og behandling er nødvendig. Ved prednisolondose > 20 mg/dg gis profylakse med muggsoppaktivt middel (posakonazol). P-aspergillus galaktomannen måles minst ukentlig. Monitorering av CMV- og EBV-DNA som ved høy risiko for reaktivering. B-adenovirus ukentlig ved grad III-IV. I praksis er det ofte vanskelig å skille symptomer på GvHD fra infeksjoner og medikamentbivirkninger og invasive undersøkelser og bred diagnostisk tilnærming er ofte nødvendig.
Pasienten bør ha protonpumpehemmer ved høydosert steroidbehandling.
Osteoporoseprofylakse skal gis, vanligvis kalsium 1000 mg/kolekalsiferol 800 ie, men mange trenger høyere doser vitamin D, spesielt ved gastrointestinal GvHD.
eHåndbok:
Graft versus host disease (GVHD) - diagnostikk av akutt (intranett).
Graft versus host disease (GVHD) - diagnostikk av akutt (web).
Graft versus host disease (GVHD) - behandling av akutt (intranett).
Graft versus host disease (GVHD) - behandling av akutt (web).
Kronisk GvHD
Diagnostikk
Ca 1/3 av transplanterte utvikler kGvHD innen 2-3 år etter HSCT og/eller etter donorlymfocyttinfusjoner.
Tidligere ble all GvHD etter dag +100 kalt kGvHD, men dette tidsskillet bør ikke brukes, da det er den kliniske presentasjonen som avgjør.
Ved alle større kontroller ved Rikshospitalet skal man tas standpunkt til og gradere kGvHD.
| Kronisk GvHD-debut | |
|---|---|
| De novo | Første kGvHD-symptom uten tidligere aGvHD. |
| Latent | Første kGvHD-symptom etter periode med lite eller ingen symptomer på aGvHD. |
| Progressiv | Første kGvHD-symptom samtidig med aktiv aGvHD. |
Diagnosen kronisk GvHD bygger på klinikk, histologiske funn og organundersøkelser og radiologi. Noen kliniske funn er diagnostiske (se under), for øvrig tas biopsier på liberal indikasjon. Andre spesialiteter må oftest involveres.
Graderingssystemet iht NIH 2014 angir alvorlighetsgrad for affisert organ og den funksjonelle betydning for pasienten. Åtte organer vurderes: Hud, munn, øyne, gastrointestinaltraktus, lever, lunger, ledd/fascier og genitalia. Det anbefales å bruke et elektronisk verktøy, f.eks. applikasjonen som er utviklet i Leuven i samarbeid med EBMT og NIH (www.uzleuven.be/egvhd).
| Total alvorlighetsgrad | Mild | Moderat | Alvorlig |
|---|---|---|---|
| Antall involverte organer | 1-2 | ≥ 3 | ≥ 3 |
| Grad av organaffeksjon | Mild (unntatt lunge) | Mild-moderat (lunge kun mild) | Alvorlig (ev. lunge moderat) |
Over måneder til år vil inflammasjonen avta, med ulike grader av fibrose og sekvele i de affiserte organer. Overgang mellom aktiv inflammasjon (potensielt reversibel) og varig skade (irreversibel) er vanskelig å vurdere klinisk.
| Klinisk status | Aktiv inflammasjon eller klinisk forverring | Sekvele | Immunsuppresjon |
|---|---|---|---|
| Aktiv | Ja | Irrelevant | Irrelevant |
| Kontrollert | Nei | Irrelevant | Ja, eller seponert < 12 uker siden |
| Inaktiv | Nei | Ja | Nei, seponert >12 uker siden |
| Resolvert | Nei | Nei | Nei, seponert >12 uker siden |
Hud:
Diagnostiske trekk: Poikiloderma, lichen planus, lichen sclerosus, morphea, dyp sklerose.
Typiske trekk (ikke diagnostiske): Dyspigmentering, papuloskvamøse lesjone, iktyose, keratosis pilaris, hemming av svettesekresjon.
Negler: Dystrofi, onykolyse, tap av negler. Hårvekst: Alopesi, svekket hårvekst.
Munn:
Diagnostiske trekk: Lichen planus.
Andre trekk: Erytem, xerostomi, ulcerasjoner, mucocele.
Langvarig kGvHD kan gi gingivitt, periodontitt, tannskader og -løsning.
Øyne:
Keratitis sicca mest vanlig pga atrofi av tårekjertelen. Arrdannende konjunktivitt. Blefaritt.
Gastrointestinaltraktus:
Dysfagi som følge av øsofagitt med ev. stenosering og membrandannelse. Kronisk diaré og malabsorpsjon. Immunmediert pankreatitt. Med unntak av øsofagussykdom regnes tarmaffeksjon som manifestasjon av akutt GvHD, og samtidige symptomer på akutt og kronisk GvHD klassifiseres som overlappsyndrom.
Lever:
Oftest kolestasemønster, noen ganger hepatittmønster. Andre årsaker må utelukkes: virusinfeksjoner, medikamenttoksisitet, TPN-assosiert kolestase. Leverbiopsi trenges ofte for å bekrefte diagnosen, særlig i fravær av andre tegn til GvHD.
Genitalia:
Lichen planus, sekundære synekkier, ulcerasjoner, fissurer og arrdannelse. Kan hos kvinner lede til vulva/vaginal stenose. Ofte assosiert med oral kGvHD. Kløe, tørrhet, smerter og svie er vanlige symptomer. Atrofiske slimhinner forekommer hos alle allo-transplanterte kvinner.
Luftveier:
Bronchiolitis obliterans syndrom (BOS):
Progressiv, irreversibel obstruksjon, oftest gradvis økende tungpust og tørrhoste. Gjennomsnittlig diagnosetidspunkt 12 mnd etter allo-HSCT.
Diagnostiske kriterier:
Obstruksjon med airtrapping (FEV1 < 75 % av forventet eller >10% reduksjon, FEV1/FVC < 0,7, residualvolum >120%) og redusert DLCO.
Kompatibel radiologi: airtrapping, forandringer i små luftveier og/eller bronkiektasier mm. ved CT med inspirasjons- og ekspirasjonsbilder.
Kronisk GvHD i annet organ. Hvis lungene er eneste affiserte organ kreves histologisk verifisering.
Fravær av aktiv infeksjon (bronkoskopi med BAL må gjøres).
Muskler, fascier og ledd:
Nedsatt leddmobilitet, ev. kontrakturer, kan være forårsaket av GvHD-assosiert fasciitt eller dyp kutan sklerose. Muskelsvakhet, myositt og myastenia gravis kan forekomme. Artrittforandringer er også assosiert med GvHD.
Hematologiske:
Cytopenier, eosinofili, AIHA, ITP. Polyklonal hypergammaglobulinemi.
Annet:
Pleura- og/eller perikardaffeksjon, nevropati, nefrotisk syndrom, kardiomyopati, kardiale ledningsforstyrrelser.
Behandling
Behandlingsmål:
Dempe inflammatorisk prosess for å unngå varig organskade.
Forebygge komplikasjoner til sykdommen (og behandlingen), først og fremst infeksjoner. Behandlingen må startes tidlig nok og med tilstrekkelig intensitet, vare lenge nok – hvis den virker – og seponeres når den ikke virker.
Lokalbehandling:
Vurdering av andre spesialister med kompetanse på GvHD (hudlege, øyelege, gynekolog, tannlege).
Hud: Unngå direkte sollys, fuktighetskrem, topikale steroider, topikal takrolimus, PUVA.
Øyne: Solbriller, kunstig tårevæske, ciklosporin øyedråper, steroidøyedråper, plugging av tårekanaler, skleralinser. Vurderes hos øyelege med GvHD-erfaring.
Munn: Klobetasol munngel eller oppløsning, triamkinolon munnsalve, deksametason skyll, takrolimus salve. Oppfølging hos tannlege minst hver 6.mnd.
Gynekolog: Lokal eller systemisk østrogensubstitusjon, lokale kortikosteroider, behandle infeksjoner, forebygge og behandle av stenoser/sammenvoksninger. Gastrointestinaltraktus: Lokaltvirkende kortikosteroider: budesonid 9 mg p.o., ev budesonid klyster.
Systemisk behandling:
Aktuelt ved moderat og alvorlig kGvHD. Behandlingsvalget må avveies mot infeksjonsrisiko, risiko for sykdomsresidiv og prognostisk ugunstige faktorer for overlevelse ved kronisk GvHD: Trombocytopeni, progressiv debut etter akutt GvHD og lungeaffeksjon.
Prednisolon 1 mg/kg. Ved respons/stabilisering etter 2-4 ukers behandling gjøres dosereduksjon med 25 % per uke til vedlikeholdsdose 20 mg/dag, deretter langsom nedtrapping. Respons kan komme langsomt og bør ikke evalueres før etter minst 4 uker.
Ved manglende/utilfredsstillende respons:
Ca. 50% av pasientene har utilfredsstillende respons på førstelinjebehandling. De bør om mulig inkluderes i en studieprotokoll. Det eksisterer ingen gullstandard for annenlinjebehandling, og pasientene må vurderes individuelt.
De mest aktuelle alternativene er ciklosporin (C0 200-250 μg/L), ECP, ruksolitinib, rituksimab og lavdose metotreksat.
Andre aktuelle medikamenter er sirolimus, mykofenolat, imatinib, cyklofosfamid, bortezomib, pentostatin, ursodeoksykolsyre (ved kolestatisk leversykdom), TNFa-hemmer m.fl. Ved BOS bør man forsøke kombinasjonsbehandling med inhalasjonssteroider, azitromycin og montelukast. Azitromycin bør ikke brukes over lang tid (>12 uker).
Støttebehandling:
Enæringsveiledning, vedtak på næringstilskudd.
Fysioterapi for å opprettholde fysisk aktivitet. Noen fysioterapeuter og massører kan gi dyp bindevevsmassasje.
Psykososial oppfølging.
Infeksjonsprofylakse:
PCP-profylakse så lenge pasienten mottar systemisk profylakse/behandling mot kGvHD.
Muggsoppaktiv profylakse ved prednisolon > 20 mg/dag.
IVIG/SCIg ved hypogammaglobulinemi (IgG < 4 g/L) eller mindre defekter og infeksjonstendens.
Herpesvirusprofylakse (aciklovir, valaciklovir) ved HSV- eller VZV-seropositivitet og immunsuppressiv behandling.
Lav terskel for antibiotikabehandling ved infeksjonsmistanke (spesiell mtp pneumokokker, H. influenzae).
Overveie antibiotikaprofylakse mot pneumokokker. Mange pasienter med kGvHD har ikke full beskyttelse av vaksinasjoner.
Monitorering av CMV- og EBV-reaktivering.
Risiko for uvanlige opportunistiske infeksjoner. Grundig og ev invasiv diagnostikk.
Seksjon for stamcelletransplantasjon har et overordnet ansvar for oppfølging av pasienter som trenger systemisk behandling for kronisk GvHD. Den praktiske gjennomføringen, i samarbeid med lokale avdelinger, vil variere, og det er viktig med tydelige ansvarsforhold og skriftlig dokumentasjon.
eHåndbok:
Graft versus host disease (GVHD) - diagnostikk og behandling av kronisk (intranett).
Graft versus host disease (GVHD) - diagnostikk og behandling av kronisk (web).
Bronchiolitis obliterans syndrom (BOS) - pulmonal GvHD (intranett).
Bronchiolitis obliterans syndrom (BOS) - pulmonal GvHD (web).