Forutsetninger for allo-HSCT

Behandlingen gis i prinsippet med kurativ intensjon. Pasienten må ikke ha annen alvorlig sykdom som gir uakseptabel stor risiko for behandlingsrelatert død, eller i seg selv har dårlig prognose hva gjelder levetid. Det er utarbeidet scoringssystemer for transplantasjonsrelatert mortalitet knyttet til komorbiditet og transplantasjonsforhold (HCT-CI, EBMT-score, se appendix), men disse erstatter ikke klinisk skjønn.

Pasientrelaterte forutsetninger

  • Sykdom som er dokumentert kurabel med allo-HSCT.

  • Ingen absolutte kontraindikasjoner (levercirrhose, svangerskap).

  • Relative kontraindikasjoner aksepteres kun unntaksvis:

    • Venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon <40 %.

    • DLCO (korrigert for anemi) <40 % og FEV1 <40 % av forventet verdi.

    • Leverparametre: bilirubin ≥2xULN, ASAT/ALAT ≥4xULN.

    • Karnofsky <60 %.

    • Ukontrollert hypertensjon.

    • Kreatin-clearance <30 mL/min

  • Pasientsamtykke etter tydelig og balansert informasjon til pasient og nærmeste pårørende.

Donorrelaterte forutsetninger

Det må foreligge en transplantasjonsimmunologisk egnet giver. Kriteriene er som følger:

  • Søskengiver som deler begge HLA-haplotyper med pasienten (HLA-identisk donor).

  • Familiegiver med én mismatch (én delt haplotype og maksimalt én mismatch mellom ikke-delte haplotyper) ved matching for HLA-A, -B, -C, -DRB1 og -DQB1. DQB1>DRB1>C>B>A angir hvilken mismatch som tolereres best (DQB1) og dårligst (A).

  • Haploidentisk familiegiver med én delt haplotype og mer enn én mismatch mellom ikke-delte haplotyper ved matching HLA-A, -B, -C, -DRB1 og -DQB1 - PTCy som GvHD-profylakse.

  • Ubeslektet giver med inntil ett avvik på HLA-A, -B, -C, -DRB1 eller -DQB1 bedømt med høyoppløselig genomisk typing på HLA-loci (10/10-match eller 9/10-match).

  • Navlestrengsblod (beslektet eller ubeslektet) med inntil to forskjeller i HLA-A og -B eller -DRB1 (minst 4/6 match). Navlestrengsenheter kan kombineres og trenger ikke å matches innbyrdes.

HLA spesifikke antistoffer hos donor og pasient

Antistoffer hos pasienten mot giverens HLA-antigener (donorspesifikke antistoffer – DSA) eller antistoffer hos giveren mot pasientens HLA-antigener bør helst ikke foreligge og må avklares mtp spesifisitet og MFI-verdi. Transplantasjonsimmunolog anbefaler om det bør settes opp cytotoksisk crossmatch-undersøkelse, som må vurderes av transplantasjonsimmunolog for godkjenning av giveren. DSA hos pasienten kan hvis nødvendig reduseres ved plasmautskifting og plasmacellerettet behandling. Den siste undersøkelsen for DSA (Luminex) finner sted 1-2 uker før start av kondisjonering.

Valg av stamcelledonor

Om mulig foretrekkes yngste giver av flere som er forlikelige, videre foretrekkes samme CMV-, EBV- og ABO-status som pasienten, spesielt bør man tilstrebe CMV-seropositive givere til seropositive pasienter. Kvinnelig giver til mannlig pasient øker risikoen for GvHD. Mannlig giver foretrekkes fremfor kvinnelig givere, også til kvinnelige pasienter, fordi menn i gjennomsnitt gir høyere celletall og sjeldnere har HLA-spesifikke antistoffer.

Det er ikke lenger så lett å sette opp et donorhierarki, siden foretrukket donor vil kunne variere med grunnsykdom, tilgjengelighet i riktig tidsrom og lokale erfaringer. En tradisjonell donorrangering er:

  1. HLA-identisk søskendonor.

  2. 10/10 HLA-forlikelig ubeslektet donor (prioritet: alder > CMV > kjønn > ABO).
    Haploidentisk familiedonor med én mismatch.

  3. 9/10 HLA-forlikelig ubeslektet donor med permissiv HLA-C mismatch.

  4. 9/10 HLA-forlikelig ubeslektet donor. Mismatch på allelnivå foretrekkes fremfor antigennivå. Haploidentisk familiedonor med mer enn én mismatch (uttalt mismatch).

  5. Navlestrengsblod.

Pasienter med akutt leukemi skal vevstypes ved diagnose vedseksjon for transplantasjonsimmunologi [TI], OUS RH.

Aktuelle søskengivere skal vevstypes så raskt som mulig. Foreldre bør vevstypes for å kunne bestemme haplotypene. Foreldre og barn bør vevstypes hvis det kan være aktuelt å transplantere med en haploidentisk giver. Familiegivere utredes ved poliklinikk for blodsykdommer OUS RH, oftest samtidig som pasienten er til utredning. Klarering/utredning må av praktiske grunner skje minst 2-3 uker før transplantasjonen. Det er et krav at den som utreder donor i minst mulig grad er involvert i utredning av pasienten.

Når det er klart at pasienten er transplantasjonskandidat og det ikke er sannsynlig å identifisere en egnet HLA-identisk søskendonor i god tid, skal det startes søk etter ubeslektet donor i samarbeid med det norske benmargsgiverregisteret (BMGR).

eHåndbok:
Transplantasjonsimmunologiske kriterier for donorutvelgelse ved stamcelletransplantasjon (intranett).
Transplantasjonsimmunologiske kriterier for donorutvelgelse ved stamcelletransplantasjon (web).