Langtidskomplikasjoner etter HSCT

Vi følger i hovedsak EBMTs retningslinjer for oppfølging, tilpasset norske forhold. Hensikten er å oppdage, forebygge og behandle langtidskomplikasjoner. Risikoen for komplikasjoner varierer mellom pasienter og må vurderes individuelt.

Ved 12 måneders kontrollen foretas en grundig helsesjekk og vurdering, hvor det tas stilling til videre oppfølgingsbehov, og den samme vurderingen gjøres ved avsluttende kontroll ved seksjonen. Vurderingen skal sendes til oppfølgende sykehus, fastlege og pasient. Pasienten skal få utlevert generell informasjon om oppfølgingsplan og i tillegg skal pasienten informeres og gis råd ut fra de forhold som spesifikt gjelder for vedkommende.

Kontroller hos oss avsluttes som hovedregel etter 2 eller 5 år, avhengig av forløp. Vi er deretter avhengig av å motta årlige rapporter fra oppfølgende sykehus for å kunne rapportere i kvalitetsregistre (EBMT og internt).

Det tas som hovedregel årlig benmargsprøve ved malign grunnsykdom de første 5 år, ellers på klinisk indikasjon og avhengig av grunnsykdom.

Infeksjoner

Vaksinasjonsprogrammet starter etter 3 mnd-kontrollen, ivaretas av primærhelsetjenesten, oftest fastlege. Pneumokokk-, influensa- og koronavirusvaksine har høyest prioritet. Effekten ved hypogammaglobulinemi er dessverre usikker, og beskyttelsen mot f.eks. pneumokokker er sjelden fullstendig. Vaksinering bør utsettes ved bruk av >20 mg prednisolon eller CD20-antistoff siste seks måneder. For øvrig vaksineres mot H. influenzae, tetanus, difteri, pertussis og poliomyelitt og hepatitt B-virus. Levende vaksiner gis ikke første 2 år og ikke ved GvHD eller systemisk immunsuppresjon. MMR (meslinger, røde hunder og kusma)-vaksine og varicella –vaksine (hos seronegative) kan vurderes etter 2 år. Boosterdose pneumokokkvaksine (PPV23) bør gis etter minst 5 år hos risikopasienter. Andre vaksiner vurderes individuelt.

eHåndbok:
Vaksinasjon etter allogen stamcelletransplantasjon (intranett).
Vaksinasjon etter allogen stamcelletransplantasjon (web).

Immunglobuliner kvantiteres årlig i minst 5 år, og IVIG/SCIg bør gis ved alvorlig hypogammaglobulinemi (IgG < 4 g/L) eller mindre defekter og infeksjonstendens.

Ved immunsuppresjon mot kGvHD gis profylakse mot PCP, herpesviridae og ev. sopp, dessuten endokardittprofylakse og ev. pneumokokkprofylase.

CMV-DNA bør følges hos tungt immunsupprimerte.

Øyne

Siccasyndrom forekommer hyppig, risiko for keratitt. Oftalmologisk undersøkelse gjøres ved nye symptomer, øyeavdelingen ved OUS kan konsulteres. Økt risiko for katarakt etter TBI og/eller langvarig steroidbehandling.

Munn/tenner/svelg

Siccasyndrom, økt forekomst av karies. Tannlegekontroll minst årlig hos egen tannlege, minst hver 6. måned ved oral kGvHD. Økt risiko for plateepitalcarcinom hos pasienter med kGvHD. Råd vedrørende tobakk, sukkerholdig drikke og piercinger.

Lunger

BOS, infeksjonstendens, andre komplikasjoner. > 20 % av 5-årsoverlevere har lungeproblemer. Rutineevaluering ved lungelege med lungefunksjonsundersøkelser etter 12 måneder og 5 år. Ny lungefunksjonstesting bør gjøres etter nedre luftveisinfeksjoner. Lungebestråling, busulfaneksponering og infeksjoner øker risikoen for senkomplikasjoner. Årlig klinisk vurdering og ev. rådgivning vedrørende tobakk.

Kardiovaskulært

Årlig vurdering og behandling av risikofaktorer for hjerte/karsykdom. Antracyklinbelastning, stråling mot thorax, alder og øvrig risikoprofil øker risikoen for kardiovaskulær sykdom og klaffesykdom. Lipidstatus minst hvert 5. år, blodtrykk/nyrefunksjon/proteinuri årlig, diabetesscreening minst hvert 2. år. Oppfølging hos kardiolog ved behov.

Lever

Leverfunksjonsparametre, transferrinmetning og ferritin måles minst årlig. Biokjemiske markører er ofte vanskelige å vurdere etter HSCT og MR lever (ev. MR cor) bør gjøres ved tvil. Annen organaffeksjon bør også vurderes (gonader, thyroidea, hjerte, pankreas) ved transfusjonshemosiderose. Venesectio ved forhøyet transferrinmetning etter 6-12 måneder i remisjon og Hb >10 g/dl. Behandles til normal transferrinmetning, ev. ferritin < 400 μg/L, lite evidensgrunnlag. Ved uttalt transfusjonshemosiderose, men manglende toleranse for venesectio, bør jernkelering vurderes.

HBV- og HCV-DNA måles minst årlig ved kjent infeksjon. Vurdering av fibrose/cirrhose, senest etter 8 år.

Nyrer og urinveier

Nedsatt nyrefunksjon pga. medikamenttoksisitet, hypertensjon, GvHD og infeksjoner. Vurdere henvisning til nefrolog. Nyrebiopsi kan bli aktuelt. Blodtrykk/nyrefunksjon/proteinuri måles minst årlig.

Endokrint/fertilitet

Hypotyreose: rammer ca 10% av pasientene. Tyroideaprøver tas årlig eller oftere om indisert.

Diabetes mellitus: Multifaktorielt, spesielt hos pasienter som får kortikosteroider.

Binyrebarksvikt: Etter kortikosteroidbehandling, fremprovoseres av stressituasjoner. ACTH/kortisol måles ved klinisk indikasjon.

Gonadesvikt: De aller fleste kvinner > 25 år forblir i amenoré, halvparten får menopausale symptomer. Yngre kvinner som ikke har fått myeloablativ kondisjoneringkan noen ganger gjenvinne gonadefunksjon, bli gravide og føde friske barn. Gonadehormoner måles etter 1 år. Substitusjonsbehandling av østrogen/testosteron i samråd med gynekolog/endokrinolog.

Muskel/bindevev

Myopati som følge av kortikosteroider og inaktivitet er vanlig. Teste bevegelighet ved kGvHD. Råd om fysisk aktivitet, henvisning til fysioterapi, rehabilitering mm.

Skjelett

Betydelig risiko for osteoporose/osteopeni som følge av kortikosteroider, inaktivitet, hypogonadisme, calcineurinhemmere mm. Bentetthetsmåling ved 12-månederskontrollen, deretter avhengig av funn. Vitamin D måles minst årlig. Profylaktiske tiltak: substitusjon av kalsium og vitamin D og styrketrening.

Behandling: bisfosfonater, substitusjon av kalsium og vitamin D.

Adekvat substitusjon av mannlige og kvinnelige kjønnshormoner må vurderes. Tenk på muligheten for aseptisk nekrose ved leddplager, særlig fra hofter/knær.

Nervesystem

Nevropsykologiske og kognitive problemer er trolig hyppig forekommende, men begrenset kartlagt mtp forekomst og behandling. Årlig vurdering av kognitiv funksjon og nevrologiske symptomer.

Hud/slimhinner

Råd om egenundersøkelse og forsiktighet ved soling. Ved kGvHD i hud bør pasienten kontrolleres jevnlig hos hudlege mtp sekundær malignitet.

Årlig gynekologisk undersøkelse.

Residiv av primærsykdom

Sjelden etter 2-3 år, men kan oppstå, selv etter mange år. Risiko avhenger av grunnsykdom og GvHD-status. Ved kontrollert kGvHD er risikoen oftest redusert, men residiv vil ofte være ekstramedullære. Ved BCR-ABL-positiv sykdom skal BCR-ABL kontrolleres på ubestemt tid. Molekylært residiv kan forekomme sent, og effektiv behandling finnes.

Sekundær malignitet

Økt risiko for både de vanligste krefttyper og sekundær hematologisk malignitet. Årlig grundig klinisk undersøkelse. Pasient instrueres i egenundersøkelse av hud, testikler, ytre genitalia, bryster. Avføringsprøve mtp okkult blødning bør tas årlig. Cervixcytologi hvert andre år. Mammografi hvert 2. år etter TBI (fra 25 år). Ved kGvHD i hud årlig hudlegevurdering og oral kGvHD halvårlig tannlegeundersøkelse. For øvrig bør pasienten delta i aktuelle screeningsprogrammer.

Psykososial evaluering

Arbeid-/studiesituasjon, sosialt nettverk, familiesituasjon, seksualliv, abnorm trettbarhet, QoL.

eHåndbok:
Langtidsoppfølging etter allogen stamcelletransplantasjon (intranett).
Langtidsoppfølging etter allogen stamcelletransplantasjon (web).